Définition de contrat responsable

La prévoyance complémentaire « frais de santé » instaurée dans l’entreprise doit, pour bénéficier de l’exclusion d’assiette des cotisations de Sécurité sociale, être conforme au cahier des charges du « contrat responsable ». Ce contrat a été mis en place pour inciter l’assuré à respecter le parcours de soins. Par exemple, les dépassements d’honoraires facturables en cas de non-respect du parcours de soins ne peuvent pas être pris en charge au titre d’un contrat dit « responsable ».

Le contrat responsable se compose d’un panier minimum de garanties, mais également de limites de prises en charge. Il couvre, notamment, à titre obligatoire l'intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur) aux frais de santé et l’intégralité des frais d’acquisition des prestations et équipements du panier de soins à prise en charge renforcée dit « 100 % santé » dans certaines limites. Ainsi, à titre d’exemple, en optique, la couverture de la monture est limitée à 100 euros au sein du remboursement de l’équipement global.

Depuis le 1^er décembre 2025, un nouveau critère est ajouté au cahier des charges des contrats responsables. Désormais, les contrats de prévoyance frais de santé « responsables » doivent prévoir la prise en charge des dépenses d’acquisition pour certains véhicules pour personnes en situation de handicap qui font désormais l’objet d’une prise en charge renforcée. Autrement dit, les contrats de prévoyance devront prendre en charge la différence entre le prix du fauteuil et le remboursement par l’assurance maladie.

Cette prise en charge s’étend également :

• depuis le 1^er décembre 2025 : aux dépenses d'acquisition, à hauteur des frais exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité, dans la limite des prix fixés par la Sécurité sociale pour des véhicules destinés à des personnes en situation de handicap inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 et faisant l'objet d'une prise en charge renforcée ;
• depuis le 1^er janvier 2026 : aux dépenses d'acquisition, à hauteur des frais exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité, dans la limite des prix fixés par la Sécurité sociale, pour les prothèses capillaires appartenant à une classe faisant l'objet d'une prise en charge renforcée.

Toutefois, afin de prendre en compte les contraintes juridiques et techniques liées à la modification des contrats et des actes fondateurs des régimes de protection sociale complémentaire, une tolérance a été mise en place par l’Administration. Il est demandé que les contrôles assurés par les URSSAF ne conduisent pas à une remise en cause du caractère responsable des contrats dans les cas suivants :

• dans les contrats complémentaires frais de santé conclus, renouvelés ou prenant effet d’ici le 1^er juin 2026 compris, l’absence de mention de ces nouvelles garanties sur les prothèses capillaires et les fauteuils roulants n’est pas de nature, jusqu’au 31 décembre 2026, à priver ces contrats de leur caractère responsable. Les contrats conclus, renouvelés ou prenant effet après le 1^er juin 2026 devront, quant à eux, mentionner immédiatement le remboursement complémentaire de ces garanties pour être considérés comme contrats responsables ;
• s’agissant des régimes collectifs et obligatoires frais de santé, institués notamment par DUE, dès lors qu’ils mentionneraient les garanties du cahier des charges du contrat responsable, l’absence de mention de la prise en charge des nouvelles garanties précitées n’est pas de nature à remettre en cause le bénéfice de l’exclusion d’assiette jusqu’à l’entrée en vigueur de la prochaine modification desdits actes et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2026 (BOSS, protection sociale complémentaire, paragraphe 380).