Prolongation d’arrêt de travail : conditions de l’indemnisation

Les faits

Un joueur de rugby se voit prescrire une prolongation d’arrêt de travail par le médecin d’un cabinet médical lié à son club par une convention, alors que l’arrêt initial avait été signé par un praticien d’un centre hospitalier.

La commission de recours amiable de la CPAM refuse de poursuivre l’indemnisation maladie. L’assuré saisit le tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS).

Ce qu’en disent les juges

Les juges du TASS donnent raison à l’assuré et font droit à sa demande d’indemnisation.

Ils retiennent que le club du sportif avait mis en place un protocole l’invitant dès le lendemain du match à consulter un cabinet médical avec lequel une convention de procédure médicale avait été passée pour que soit posé un diagnostic rapide. Et c’est ce qui explique que la prolongation d’arrêt de travail émane d’un médecin différent du premier médecin prescripteur.

Pour les juges, l’intéressé justifiait donc d’une « impossibilité » de faire prolonger son arrêt de travail par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par son médecin traitant.

Mais ce n’est pas l’avis de la Cour de cassation.

Pour comprendre cette solution, il faut rappeler que lorsqu’un arrêt de travail est prolongé, l’indemnisation n’est maintenue que si la prolongation est faite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant (CSS, art. L. 162–4–4). Il y a certes des exceptions. Elles sont définies à l’article R. 162–1–9–1 du Code de la Sécurité sociale : médecin remplaçant du médecin traitant ou du médecin prescripteur de l’arrêt initial, spécialiste consulté à la demande du médecin traitant, prolongation prescrite à lors d’une hospitalisation, notamment.

En dehors de ces cas, c’est à l’assuré de justifier de l’impossibilité pour tous ces médecins de prescrire la prolongation de l’arrêt de travail. Et dans le cas présent, il ne l’a pas fait.

Cour de cassation, chambre civile 2^e, 16 juin 2016, n° 15–19.443 (lorsqu’un arrêt de travail est prolongé, l’indemnisation n’est maintenue que si la prolongation est faite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant ou que l’impossibilité pour eux de le faire a été démontrée)